PANTI ASUHAN KRISTEN "TRI BAKTI"
Terdaftar pada KANWIL Dep. Sosial Prop. Jatim Tgl.2-6-1975 No.37/JPE/'75
Daftar Ulang KANWIL Dep. Sosial Prop. Jatim Tgl.1-10-1987 No.264/STPU/ORSOS/X/'87
Alamat : Jl. PB. Sudirman 120, Pare 64212 Telp. (0354)391527 Kediri Indonesia
Nomor : 019/PA.K/Pare/I/2010
Lampiran : 01 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pendaftaran ORSOS
K e p a d a
/LSM-UKS/STPU Yth. Bapak Kepala Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur
Jl. Gayung Kebonsari 56 B Surabaya
Di –
Surabaya
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pendaftaran Organisasi Sosial /LSM-UKS/Surat Tanda Pendaftaran Ulang (STPU) dengan keterangan sebagai berikut :
1. Nama Organisasi : Yayasan "TRIBAKTI" Pare
2. Alamat Kantor : Jl. Panglima Besar Sudirman No. 120 Kec. Pare – Kediri
3. Akta Notaris
a. Nama Notaris : Soeroso, SH
b. Nomor dan Tanggal Pendirian : No. 18 Tgl. 28 Oktober 1971
c. Pendaftaran ulang :
Nama Notaris : Soeroso, SH
Nomor Pendaftaran Ulang : No. 43 Tgl 29 September 1986
4. Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga
( AD/ART ) : 1 Juli 1973 ( Terlampir )
5. Susunan Pengurus : Terlampir
6.Azaz Organisasi : Pancasila dan UUD 1945
7. Tujuan : Membantu pemerintah di bidang kesejahteraan sosial
khususnya di bidang pendidikan bagi anak-anak terlantar
8. Status ( Pusat, Cabang di mana saja ) : Pusat
9. Lingkup Wilayah Kegiatan ( Desa/Kec./Kab./Kota/Prop./Nasional : Kabupaten
10. Kegiatan di Bidang Usaha Kesejahteraan Sosial
a. Yang sudah dilaksanakan : 1. Panti Asuhan
2. Pelayanan Orang Lanjut Usia di luar Panti
3. Penyantunan Anak Yatim Piatu di luar Panti
b. Yang sedang di laksanakan : 1. Penyantunan Berkala kepada anak kurang mampu di
luar Panti
2. Usaha Meningkatkan Kreatifitas dan Produktifitas
anak-anak asuh di dalam panti (ternak LELE)
c. Yang akan di laksanakan : 1. Pengembangan keahlian pertanian bagi anak-anak
asuh di dalam panti
11. Sumber Dana/ Bantuan Per Bulan
a. Swadaya Yayasan/Panti : Rp. 700.000,oo
b. Donatur Tetap : Rp. 2.500.000,oo
c. Yayasan Dharmais : Rp. 1.250.000,oo
e. Bantuan Masyarakat : Rp. 2.000.000,oo
f. Dinas Sosial (Per makanan) : Rp. 2.000.000,oo
J u m l a h : Rp. 8.450.000,oo
12. Alokasi Dana Per Bulan
a. Dana Permakanan : Rp. 3.000.000,oo
b. Dana Kesehatan 30 hari x 45 anak
x Rp. 2.000,oo : Rp. 2.700.000,oo
c. Dana Pendidikan
- SPP anak SLTA 7 org x Rp.30.000 : Rp. 210.000,oo
- Foto Copy, LKS, Les 39 anak x
Rp. 2.000,- x 30 hari : Rp. 2.340.000,oo
d. Dana Operasional
- Penggunaan Listrik : Rp. 300.000,oo
- Penggunaan PAM : Rp. 75.000,oo
- Penggunaan Telpon : Rp. 150.000,oo
e. Dana Administrasi Kantor
- Surat Menyurat : Rp. 200.000,oo
- Alat Tulis Kantor (pita mesin tik,
kertas, tinta, binderclips, steples,
cutter, lem) : Rp. 150.000,oo
f. Dana Ketrampilan Anak asuh
- Perawatan dan makanan lele : Rp. 1.000.000,oo
g. Honorarium Tenaga Kasar
2 org x Rp. 300.000,oo : Rp. 600.000,oo
J u m l a h : Rp. 10.725.000,oo
Kekurangan dana per bulan panti asuhan TRIBAKTI mencapai : Rp. 2.275.000,oo
# DUA JUTA DUA RATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH #
P a r e, 01 Januari 2010
Pemohon,
Mengetahui/Menyetujui PANTI ASUHAN KRISTEN "TRI BAKTI"
Ketua Yayasan Penginjilan KETUA
Kristen "TRIBAKTI" Pare
STEFANUS PANE Yohana M. Sore'